Гид по сторонникам и противникам вакцинации, легко не будет.

«Докладчик сделает доклад, коротенько так, минут на сорок...»

(c) Карнавальная ночь

В науке есть такое понятие как «нерешительность в отношении вакцинации» (vaccine hesitancy), которое в последние годы приобрело настолько внушительные и поражающие воображение размеры, что в 2019 году Всемирная Организация Здоровья (ВОЗ) внесла его список десяти глобальных угроз здоровью людей.

Как вы понимаете, явление это мировое, дикорастущее, но при этом не то чтобы новое. Отказ от вакцинации появился ровно в тот момент, когда появились первые массовые кампании по вакцинации населения. Началом можно считать 1795 год, когда Эдвард Дженнер опубликовал свою книгу «Исследование причин и действие коровьей оспы» («An inquiry into the causes and effects of the variolae vaccinae: a disease discovered in some of the western counties of England, particularly Gloucestershire, and known by the name of the cow pox»). Тут-то противники вакцинации и начали высказывать свое мнение. Первым проявило себя духовенство. Бог дал, Бог взял, нечего тут лезть и вмешиваться в планы божьи – говорили они. В кампанию по борьбе с вакцинацией против натуральной оспы были привлечены и врачи, которые стали терять в деньгах от того, что пациент не заболевал. В то время вакцинацию связывали с самыми различными недугами – туберкулезом, раком, сумасшествием, сепсисом и даже сифилисом. Но поскольку оспа продолжала бушевать и уносить колоссальное количество жизней, то сопротивление вакцинации было не столь цветущим, да к тому же правительство Великобритании ввело обязательную вакцинацию на всей территории страны и своих колоний под лозунгом: «Не хочешь вакцинировать ребенка? Твое место в тюрьме!» Происходили эти события во второй половине XIX века, и в начале ХХ века уже был усвоен урок: риски, которые несет в себе вакцинация, не могут быть скрыты, а обязательная вакцинация не является универсальным ответом для общества в вопросах вакцинации при отсутствии должных знаний. Прошло больше ста лет, и я полностью разделяю это мнение, и моя позиция сторонника вакцинации с этим мнением противоречий не находит.

В целом двадцатый век показал себя хорошо с точки зрения вакцинации: болезни бушевали, жизни уносили, детей и взрослых калечили, поэтому и вакцины пользовались хорошим спросом. На возгласы противников вакцинации всегда был готов аргумент в виде соседа, пострадавшего от вируса. Но вот «котов душили, душили, душили, душили. Душили, душили, душили, душили…», казалось бы, вот он свет в конце тоннеля, нет больше полиомиелита в Европе, еще чуть-чуть поднажмем и о кори и коклюше забудем, но не тут-то было. В начале XXI века движение противников вакцинации начало набирать обороты, и я вам скажу, что многие политические деятели могли бы такому успеху позавидовать. Опасно становится, в общем-то, с начала 2000 года. На сегодняшний день 12 государств-членов Европейского Союза имеют уровень иммунизации от кори ниже 93-95%, а значит уровень популяционного иммунитета не достигнут, а значит вспышки и эпидемии возможны.

 

Рисунок 1. Снижение вакцинации от кори в 12 странах-членах ЕС. Страны, в которых отмечено снижение уровня вакцинации от кори с 2010 года отмечены синим цветом. В этом списке: Болгария, Хорватия, Чешская Республика, Эстония, Финляндия, Греция, Литва, Нидерланды и Польша.

Похожая ситуация в ЕС и с вакцинацией от гриппа, но грипп все-таки гораздо менее смертелен. И все равно ситуация оставалась не то чтобы катастрофичной, но 2019 год принес нам подарочек под елку в виде новой пандемии, за которой последовала еще более массивная волна недоверия к вакцинам. Уровень сомнения и недоверия к вакцинам лично меня пугает. Уровень доверия к вакцинации варьируется между странами, от 90% доверия к вакцинам в Китае до менее 55% в России. Даже на такой сравнительно небольшой и гомогенной территории как ЕС уровень доверия к вакцинам варьируется достаточно сильно.

« - Лектор готов? - Готов лектор, давно готов. - Выпускайте.»

Это вступление мне нужно было для того, чтобы сказать одну вещь: у нас, как у общества, новые вызовы, старые модели больше не работают. Нам нужно начинать практически с нуля, разбираться с огромной комплексной проблемой, которая возникла, может быть, и не вчера, но ее активное цветение происходит последние несколько лет. Поэтому одним из первых вопросов, которыми задаются научное сообщество – как можно охарактеризовать население стран ЕС, гомогенно ли оно в своем отношении к вакцинации и вакцинам, каких взглядов придерживается и разумно ли делить людей на условные три группы: сторонники вакцинации, противники вакцинации и сомневающиеся? Да и в своих выступлениях я часто говорю, что занимаюсь популяризацией науки не для радикально настроенных граждан, а именно для той серой зоны сомневающихся. Я рада, что теперь у меня есть ответ на вопрос, какой же процент составляет эта серая зона, неизвестная ранее нам.

Прелюдия и так затянулась, поэтому давайте сразу к ответам. Вместо трех групп В ЕС проявляется разделение на 7 основных больших групп. Каждую из этих групп можно найти как в каждой стране ЕС, так и в целом можно заключить, что европейское общество разделяется на эти 7 групп, вне зависимости от проводимой государством политики, так называемого менталитета и религиозных устоев общества.

Вот эти группы:

1) Сторонники вакцинации (55.7% от количества участников исследования, N=27 524). Сторонники вакцинации, по-прежнему, составляют самый большой сегмент среди стран ЕС. Главная мотивация к вакцинации среди этих людей – желание избежать крайне негативных последствий натуральной инфекции. При этом, их self-reported данные об уверенности в информации о вакцинации говорят, что эта группа населения информирована достаточно хорошо, но, тем не менее, уверенности в полученной информации немного. Иными словами, люди могут знать, где можно сделать вакцину, когда, где прочитать инфолисток, но им не хватает большего объема информации, на основе которой они могут составить полноценную картину мира.

Сюрпризом стало и то, что самым важным источником информации и доверия к вакцинации  является семья. В 2017 году в Эстонии еще можно было говорить о том, что главным авторитетным источником являются врачи и медицинские работники, которым семья все-таки уступала в качестве источника доверительной информации. В 2020 году ситуация меняется, и на первое место выходит уже семья. Респонденты сообщили, что фейковая информация оказывает влияние на их отношение к вакцинации, даже на тех, кто был очень положительно настроен в отношении вакцинации. Также они рапортовали о том, что помимо семьи их источником информации должны оставаться авторитетные медицинские институты (Health Information System, HIS). В Эстонии к таким можно отнести Департамент здоровья, центры семейных врачей, Департамент лекарственных средств и т.д. В этом сегменте самый высокий уровень вакцинации за последние 5 лет. 

2) Само-сомневающиеся (14.2%). Второй по размеру сегмент, который считает вакцины важным инструментом в борьбе с тяжелыми заболеваниями. Их информационный профиль очень схож с профилем сторонников вакцинации: они получали информацию о вакцинах и программах вакцинации, но не были уверены в своих знаниях. Само-сомневающиеся они потому что вследствие неуверенности в информации они не были вакцинированы сами, но отмечали важность вакцинации своих детей. Они вакцинировали своих детей, но в момент самой вакцинации испытывали стресс, волнения и сомнения. Доверительным источником информации они отметили онлайн-медиа и СМИ, на втором месте были медицинские организации и институты.

3) Социально-сомневающиеся (9.6%). К этой группе относятся люди, которые сами вакцинировались в течение последних пяти лет так же активно, как и сторонники вакцинации. Но при этом их сомнения относительно вакцинации стали переломным моментом в вопросе детей. Так же как и сторонники вакцинации они отметили, что информированы о вакцинации, но чувствуют, что им не хватает знаний. Ответы относительно важности вакцин разделились среди людей в этой группе. Примерно половина отметила важность вакцин в процессе профилактики тяжелых и смертельных заболеваний, другая половина эту идею не поддержала. Люди из этой группы не доверяют официальным источникам и СМИ, и полагаются на мнение родственников и близких людей в вопросах вакцинации.

4) Противники вакцинации (11.7%). Люди, входящие в эту группу демонстрируют низкую уверенность в вакцинах. Они оценили свои знания о вакцинах очень высоко, на уровне специалистов, причем интересно, что именно о самих вакцинах, а не о процессе вакцинации в целом. Они не отметили наличие сомнений в отношении полученной информации. Самым неожиданным для меня стал тот факт, что их абсолютная уверенность в знаниях о вакцинах не дает им никакого желания вакцинироваться, но при этом они не так радикально настроены в отношении своих детей. Информацию они все же предпочитают получать из СМИ, а на втором месте официальные институты.

5) Альтернативно-сомневающиеся (2.5%). Сомнения среди людей этой группы основаны на недоверии к информации из СМИ и от официальных институтов. Информацию же они предпочитают получать от семьи и друзей. Дополнительным источником знаний они определяли альтернативные СМИ источники информации, возможно имелось в виду блоги, ЖЖ и т.д. В целом они отметили неуверенность в своих знаниях о вакцинах, но при этом и они, и их дети были вакцинированы в течение последних пяти лет.

6) Неинформированные-сомневающиеся (4%). В целом эта группа также указала на недостаток информации о вакцинах и самом процессе вакцинации. Из-за недостатка информации, также как и у других групп, у них проявлялась неуверенность в важности вакцин. Статус вакцинации в этой группе варьировался, примерно половина группы была вакцинирована той или иной вакциной в течение пяти лет. В качестве главного источника информации они предпочитали официальные институты, а также онлайн СМИ. Кроме этого, информация, полученная от семьи и друзей, также оставалась крайне важной.

7) Неинформированные противники вакцинации (2.3%). Эта группа продемонстрировала самое низкое доверие к информации о том, что инфекционные болезни могут убить. Они отметили, что информированы о вакцинах, но оценивают свой уровень знаний как средний. Также они отметили полное отсутствие знаний о вакцинации. Они также отметили неуверенность в информации полученной из разных источников. Неуверенность в информации была столь высока, что они предпочли не доверять ни одному из источников. В этой группе были отмечены только единичные случаи вакцинирования как среди самих участников, так и среди их детей.

«Так, ну что ж, товарищи, коллектив большой, народ квалифицированный, работа проделана большая, у меня лично сомнений нет, это дело так не пойдёт..»

Возле каждого сегмента стоят проценты – это общие проценты по всем странам в ЕС, но ситуация в конкретной стране может варьироваться. Внизу график по странам, минуя всю методологию объясню кратко: в каждой стране мы наблюдаем семь групп людей соответственно их взглядам в отношении вакцин и вакцинации. В каждой отдельной стране мы можем наблюдать несколько иные процентуальные соотношения, и местами эти разницы являются статистически значимыми. И здесь у меня плохие новости: Эстония – страна с сильными антивакцинационными настроениями.

Рисунок 2. MOSAIC график, который демонстрирует разделение на сегменты в странах ЕС. Высота каждого сегмента соответствует относительной частоте этих сегментов.

Про-вакцинационные настроения преобладают в Бельгии, Нидерландах, Великобритании, Испании, Португалии, Финляндии, Швеции, Мальте и Словении. И в противовес, сниженный процент про-вакцинационных настроений был отмечен в Австрии, Чехии, Эстонии нашей родной и уютной, Латвии, Польше, Словении, Болгарии, Румынии и Хорватии.

Заглядывая с противоположного полюса антивакцинационных настроений, можно увидеть, что, в основной массе, будет зеркальная ситуация, но не со всеми странами. В список стран с высоким уровнем противников вакцинации, а именно Австрия, Чехия, Эстония, Латвия, Болгария, Румыния и Хорватия, добавляются такие страны как Франция, Люксембург и Литва. Ну и наоборот, страны с наименьшим количеством противников вакцинации – Бельгия, Нидерланды, Дания, Испания, Португалия, Финляндия, Швеция, Венгрия и Польша.

«Бабу-Ягу со стороны брать не будем. Воспитаем в своём коллективе»

Рассказывая про различное отношение людей к вакцинации, необходимо упомянуть и о том, что эти группы еще делятся и по своему отношению к вопросу о том, какие организации и на каком уровне должны заниматься вопросами вакцинации. Этот аспект важен мне в моей работе. Весь этот огромный комплекс внутричеловеческих отношений и переживаний нужен, чтобы понять, как нам дальше жить. Дело не столько в вакцинах против коронавируса, сколько в вопросе: а будет ли этот тренд недоверия расти? Будет ли этот тренд расширен на другие вакцины? Все эти семь групп, о которых мы говорили выше, ведь не специфичны только к вопросу вакцинации от ковида, а вообще ко всем вакцинам, хоть и может быть перекос во мнении из-за массивного информирования (фейкового в том числе) в контексте пандемии. Тем не менее, мы видим четкое снижение доверия к вакцинам и вакцинации в целом у населения начиная с 2000 года. И как я уже сказала, важно понять, будет ли это недоверие расти, или остановится на каком-то пределе. И да, если вам кто-то будет рассказывать о мета-анализах двухтысячных годов, где сказано, что антипрививочников у нас 5-10%, то вы ему не верьте и покажите список литературы в конце этой статьи. А еще напомните, что с тех пор прошло несколько эпидемий, а также изменился объем получаемой информации, поэтому те данные уже не релевантны.

С другой стороны, такого рода данные, которые появились за последние пару лет, помогают нам понять, как лучше выстраивать стратегию общения с населением в конкретной стране. Информирование играет ключевую роль. Вот такую роль, нет, вот такую, вот настолько она важна и даже больше. Я очень рада, что научные данные показывают, что врачи, официальные институты, медицинские работники все еще являются главной опорой в вопросах вакцинации. Но самое главное чего у нас нет – четкого плана информирования, который соответствовал бы новым реалиям. И его нужно создать, а еще лучше – претворить в жизнь :) Сейчас наша коммуникация скорее ситуативная – вспышками, кампаниями. Кампании сами по себе прекрасны и хороши, но в моем представлении нам нужен план кампаний на пару лет вперед, причем план должен быть изначально динамичным. Иными словами план должен быть для нескольких сценариев.

На недавней конференции «Research Response to COVID-19 in the Nordic Countries» обсуждались разные стратегии государств по информированию населения. Из этой конференции стало понятно, что чужие успешные стратегии не совсем могут быть к нам адаптированы, даже несмотря на то, что страны очень близки по многим параметрам. Например, в Дании изначально выше уровень доверия к государственным институтам, поэтому их программа информирования населения может быть более скупой на слова. Партия сказала: «надо!» – Комсомол ответил: «есть!» В Швеции доверие к институтам ниже, чем в Дании, сравнимо с нашими, но при этом уровень осознания ответственности перед обществом выше. Поэтому их кампания по информированию населения была волнообразной и вполне успешной, а вот у нас такой фокус не сработал.

На мой взгляд Эстонии необходим фьюжн, мы не можем концентрироваться на опыте Скандинавии. Было бы разумнее брать из этого опыта наиболее подходящие нам элементы и соединять их с элементами других стран. Я понимаю, что пишу сейчас очень очевидные вещи, но, тем не менее, мне хотелось их сказать вслух.

Мне лично импонирует метод Института Роберта Коха. Каждую неделю они публикуют список вопросов и ответов, основанных на самых частых переживаниях людей. Переживания людей, в свою очередь, идентифицируются при помощи опросников. Эти опросники делаются как для общей популяции, так и для людей, входящих в группу риска, например с хроническими заболеваниями, иммунодефицитом, или беременные. Отмечу, что изначально этот метод был разработан для стран, где идет огромное смешение культур и разных суб-популяций. Но в итоге, по результатам видно, что метод дееспособен и для таких гомогенных популяций как наша. Я очень хочу, чтобы этот опыт был интегрирован в нашей стране.

На сегодняшний день все еще нет универсальной стратегии общения с людьми от лица государственных институтов, скорее всего универсальной стратегии и не может быть, но, тем не менее, за последние пару лет ученые смогли собрать достаточно данных, позволяющие маленьким странам, в которых мало человеческого ресурса построить для себя подходящую стратегию. И я подчеркну еще раз отдельно, что речь не только о вакцинах от коронавируса, речь о всех вакцинах, в том числе и от кори, на которой я фокусируюсь часто, потому что риски вспышек и распространения кори в стране остаются на достаточно высоком уровне.

«Мы должны воспитывать нашего зрителя. Его голыми ногами не воспитаешь. Костюмы надо заменить, ноги изолировать.»

И еще пару мыслей об обязательной и принуждающей вакцинации. На первый взгляд убежденного сторонника вакцинации это решение выглядит идеальным. Но если мы чуть-чуть верхний слой поцарапаем, то окажется, что не из чистого золота сделан этот план.

Принуждающая вакцинация – это то, что мы видим сейчас, в том числе и в нашем государстве: QR-коды, зеленый паспорт, паспорт здоровья и прочие документы. Смысл в том, что с неким подобным документом люди имеют доступ к определенным местам, развлечениям, культурной или профессиональной деятельности, путешествиям или даже к работе. Фокусируясь не только на подтверждении вакцинации, но и на подтверждении выздоровления или отрицательном результате теста, такие сертификаты не являются «обязательными прививками». Но при этом, есть опасение, что влияние паспортов на желание вакцинироваться может варьироваться, и не всегда в ту сторону, в которую мы хотим. С одной стороны видно, что такие паспорта могут сделать тех, кто уже намеревается сделать прививку, еще более уверенными в своем намерении, но они могут иметь противоположный эффект среди тех, кто сомневался или был склонен сделать вакцину, но не определился до конца. Опыт Англии и Израиля, как раз, показал уменьшение мотивации и готовности людей делать вакцины добровольно. Ощущение принуждения отталкивало тех, кто изначально был не против сделать прививку. Это же исследование показало наличие потенциального поляризационного эффекта в обществе, которое мы можем наблюдать и в нашей стране. Сделаю еще оговорку, что слепо сравнивать паспорта вакцинации тоже не стоит. Эффект паспортов зависит от того, что покрывают эти сертификаты (вакцинация, недавний тест, антитела), к какому виду деятельности они относятся (международные поездки, доступ к местам проведения мероприятий, трудоустройство) и когда их вводят (сразу или после того, как всем предложили вакцинацию). Это всё, в свою очередь, влияет на восприятие людьми сертификатов с точки зрения легитимности, справедливости и чувства принуждения. Поэтому я вижу в таком подходе большой потенциал на время пандемии. Это не идеальный и не самый легкий путь, но все-таки пойдя этим путем мы можем и сохранить жизни, медицинскую систему и сделать жизнь людей комфортной (насколько это возможно в пандемию).

Некоторые исследователи предпочитают объединять принуждающую и обязательную вакцинацию воедино, я же предпочитаю разделять эти понятия. Обязательная вакцинация может быть очень эффективной, нам только и мечтать о таких показателях. Обязательная вакцинация может быть направлена как на популяцию в целом, так и на конкретные группы людей, например дети в возрасте до 7 лет, или же медицинские работники. И вот тут начинается самое интересное: обязательная вакцинация дает хорошие результаты в тех странах, где уже имеется большой процент людей поддерживающих вакцинацию. Нам очень хорошо смотреть со стороны на Италию, Австралию или Израиль, радоваться их результатам, но мы не можем надеяться на такой же результат в нашей стране. В странах, где процент сторонников вакцинации ниже, результат может быть контрпродуктивным. Как пример, США. В США обязательная вакцинация требует дополнительную правовую базу, позволяющей государству ограничивать личные свободы по отношению общественного здравоохранения (и это при условии, что здравоохранение в США платное). В США обязательная вакцинация может быть оспорена в судах, вызывать дебаты о личной свободе или же вызывать сопротивление даже у сторонников вакцинации. И что самое главное, даже в таких странах как Италия, где в 2017 году был принят закон, расширивший список обязательных прививок для младенцев с четырех до десяти вакцин и вводящий штрафы за отказ от вакцинации, ученые отмечают, что охват вакцинацией увеличился для всех вакцин, но самую главную проблему сомнения в отношении вакцинации не решили, она не рассосалась сама собой. Политические и социальные дебаты об обязательной вакцинации все еще продолжаются. В странах же с большим процентом противников вакцинации такое принуждение поверх массы сомнений может привести к еще большему отторжению последующей вакцинации, чего бы нам совершенно не хотелось бы.

«Рабочий день окончен. Пора, как говорится, и баиньки...»

Два больших вывода, которые я вынесла из этого проекта, над которым сейчас работаю: во-первых, феномен вакцинации: несмотря на то, что это сложная тема, в которой разбираются даже не все медицинские работники, сделать вакцинацию обязательной сложно и практически невозможно. Вот шлем носить или пристегиваться в машине можно заставить, среднее образование еще можно сделать обязательным, а с прививками так не работает. Люди не должны иметь докторских степеней, но должны принимать решения в области, в которой они не компетентны. Вот так исторически сложилось.

Второй урок – информирование сторонников вакцинации важно в той же мере, как и тех, кто в вакцинации сомневается или против. Если раньше я больше склонялась к мысли, что я пишу для людей, которые сомневаются, то теперь я понимаю, что была не совсем права. Информация важна всем, информировать нужно не краткими фразами, а давать те знания, на которых мнение людей будет опираться уверенно. Здесь автор влюбленно посмотрел на свои же статьи и отметил, что в душе он всегда знал, что лонгриды – это сила :)

Пора заканчивать, поэтому вот вам еще один банальный вывод – мир сложный, общество развивается семимильными шагами, и нужны новые стратегии, новые решения, легко не будет, но мы трудностей и не боимся.

И в конце одно научно обоснованное заявление: мои читатели лучше всех на свете, ведь они читают мои статьи до конца!

Список литературы:

1. European Parliament. Resolution of 19 April 2018 on Vaccine Hesitancy and Drop in Vaccination Rates in Europe (2017/2951RSP). Available online: https://www.europarl.europa.eu/doceo/document/TA-8-2018-0188_EN.pdf (accessed on 20 May 2021).

2. World Health Organization. Ten Threats to Global Health in 2019. Available online: https://www.who.int/emergencies/tenthreats-to-global-health-in-2019 (accessed on 18 December 2020).

3. Williams, G. The Original Antivaxxers. Available online: https://www.economist.com/1843/2019/08/30/the-original-antivaxxers.

4. Little, L.C. Crimes of the Cowpox Ring; The Liberator Pub. Co.: London, UK, 1907.

5. Larson, H.; de Figueiredo, A.; Karafillakis, E.; Rawal, M. State of Vaccine Confidence in the EU 2018; European Union: Luxembourg, 2018.

6. WHO. WHO-UNICEF Coverage Estimates. Available online: https://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/timeseries/tswucoveragemcv1.html.

7. Funk, S. Critical Immunity Thresholds for Measles Elimination. Available online: https://www.who.int/immunization/sage/meetings/2017/october/2._target_immunity_levels_FUNK.pdf 

8. Lazarus, J.V.; Ratzan, S.C.; Palayew, A.; Gostin, L.O.; Larson, H.J.; Rabin, K.; Kimball, S.; El-Mohandes, A. A global survey of potential acceptance of a COVID-19 vaccine. Nat. Med. 2020, 27, 225–228. 

9. De Figueiredo, A.; Simas, C.; Karafillakis, E.; Paterson, P.; Larson, H.J. Mapping global trends in vaccine confidence and investigating barriers to vaccine uptake: A large-scale retrospective temporal modelling study. Lancet 2020, 396, 898–908.

10. The Economist Conspiracy Theories about Covid-19 Vaccines May Prevent Herd Immunity. Econ. 2020. 29 August 2020 Edition. Available online: https://www.economist.com/graphic-detail/2020/08/29/conspiracy-theories-about-covid-19-vaccines-mayprevent-herd-immunity.

11. The Council of the European Union Council Recommendation of 7 December 2018 on Strenthened Cooperation against Vaccine- Preventable Diseases 2018/C 466/0. Available online: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/PDF/?uri=CELEX:32018H1228(01)&from=ES.

12. Dubé, E.; Leask, J.;Wolff, B.; Hickler, B.; Balaban, V.; Hosein, E.; Habersaat, K. The WHO Tailoring Immunization Programmes (TIP) approach: Review of implementation to date. Vaccine 2018, 36, 1509–1515. 

13. French, J.; Deshpande, S.; Evans, W.; Obregon, R. Key guidelines in developing a pre-emptive COVID-19 vaccination uptake promotion strategy. Int. J. Environ. Res. Public Health 2020, 17, 5893. 

14. Fournet, N.; Mollema, L.; Ruijs, W.L.; Harmsen, I.A.; Keck, F.; Durand, J.Y.; Cunha, M.P.; Wamsiedel, M.; Reis, R.; French, J.; et al. Under-vaccinated groups in Europe and their beliefs, attitudes and reasons for non-vaccination; Two systematic reviews. BMC Public Health 2018, 18, 196. 

15. Aurifeille, J.-M.; Quester, P.G.; Lockshin, L.; Spawton, T. Global vs international involvement-based segmentation. A crossnational exploratory study. Int. Mark. Rev. 2002, 19, 369–386. 

16. European Centre for Disease Prevention and Control. Social Marketing Guide for Public Health Programme Managers and Practitioners; ECDC: Stockholm, Sweden, 2014; ISBN 9789291936052.

17. Zou, S.; Cavusgil, S.T. The GMS: A broad conceptualization of global marketing strategy and its effect on firm performance. J.Mark. 2002, 66, 40–56. 

18. WHO. Tailoring Immunization Programmes (TIP) An Introductory Overview; WHO: Geneva, Switzerland, 2018.

19. ECOM Effective Communication in Outbreak Management (ECOM). Available online: http://ecomeu.info/

20. TeellMe. Transparent Communication in Epidemics: Learning Lessons from Experience, Delivering Effective Messages, Providing Evidence. Available online: https://www.tellmeproject.eu/

21. UNICEF. Human Centered Design 4 Health. Available online: https://www.hcd4health.org/resources.

22. Hallsworth, M.; Snijders, V.; Burd, H.; Prestt, J.; Judah, G.; Huf, S.; Halpern, D. Applying Behavioural Insights WISH Forum 2016; The World Innovation Summit for Health: London, UK, 2016.

23. Jain, S.C. Standardization of International Marketing Strategy: Some Research Hypotheses. J. Mark. 1989, 53, 70.

24. Schilke, O.; Reimann, M.; Thomas, J.S. Standardization Matter to Firm Performance? J. Int. Mark. 2009, 17, 24–46. 

27. Kennedy, J. Populist politics and vaccine hesitancy inWestern Europe: An analysis of national-level data. Eur. J. Public Health 2019, 29, 512–516. 

28. Larson, H.J. The biggest pandemic risk? Viral misinformation. Nature 2018, 562, 309. 

29. Bolton, R.N.; Myers, M.B. Price-Based Global Market Segmentation for Business. J. Mark. 2003, 67, 108–128.

30. European Commission. Special Eurobarometer 488 Report Europeans ’ Attitudes towards Vaccination March 2019; European Commission: Brussels, Belgium, 2019.

31. Dubé, È.; Ward, J.K.; Verger, P.; Macdonald, N.E. Vaccine Hesitancy, Acceptance, and Anti-Vaccination: Trends and Future Prospects for Public Health. Annu. Rev. Public Health 2021, 42, 175–191. 

32. World Health Organization Vaccine Market. Available online: https://www.who.int/immunization/programmes_systems/procurement/market/individual_vaccine/en/ 

33. Opel, D.J.; Diekema, D.S.; Lee, N.R.; Marcuse, E.K. Social marketing as a strategy to increase immunization rates. Arch. Pediatr.Adolesc. Med. 2009, 163, 432–437.

34. Nowak, G.J.; Gellin, B.G.; MacDonald, N.E.; Butler, R.; Eskola, J.; Liang, X.; Chaudhuri, M.; Dube, E.; Gellin, B.; Goldstein, S.; et al. Addressing vaccine hesitancy: The potential value of commercial and social marketing principles and practices. Vaccine 2015, 33, 4204–4211. 

35. Washington State Department of Health. Social Marketing Recommendations for COVID-19 Vaccine; Washington State Department of Health: Seattle,WA, USA, 2020.

36. Ahmed, I. Dismantling the anti-vaxx industry. Nat. Med. 2021, 27, 366. 

37. Killian, M.; Detoc, M.; Berthelot, P.; Charles, R.; Gagneux-Brunon, A.; Lucht, F.; Pulcini, C.; Barbois, S.; Botelho-Nevers, E. Vaccine hesitancy among general practitioners: Evaluation and comparison of their immunisation practice for themselves, their patients

and their children. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2016, 35, 1837–1843. 

38. Wilson, R.J.I.; Vergélys, C.; Ward, J.; Peretti-Watel, P.; Verger, P. Vaccine hesitancy among general practitioners in Southern France and their reluctant trust in the health authorities. Int. J. Qual. Stud. Health Well-Being 2020, 15, 1757336. 

39. Schmid, P.; Rauber, D.; Betsch, C.; Lidolt, G.; Denker, M.L. Barriers of Influenza Vaccination Intention and Behavior—A Systematic Review of Influenza Vaccine Hesitancy, 2005–2016; World Health Organization: Geneva, Switzerland, 2017; Volume 12.

40. Paterson, P.; Meurice, F.; Stanberry, L.R.; Glismann, S.; Rosenthal, S.L.; Larson, H.J. Vaccine hesitancy and healthcare providers. Vaccine 2016, 34, 6700–6706. 

41. Prematunge, C.; Corace, K.; McCarthy, A.; Nair, R.C.; Pugsley, R.; Garber, G. Factors influencing pandemic influenza vaccination of healthcare workers-A systematic review. Vaccine 2012, 30, 4733–4743. 

42. Bahri, P.; Rägo, L. CIOMS Guide To Vaccine Safety Communication—Executive summary. Vaccine 2019, 37, 401–408. 

43. Goldstein, S.; MacDonald, N.E.; Guirguis, S.; Eskola, J.; Liang, X.; Chaudhuri, M.; Dube, E.; Gellin, B.; Larson, H.; Manzo, M.L.; et al. Health communication and vaccine hesitancy. Vaccine 2015, 33, 4212–4214. 

44. Siegrist, M.; Zingg, A. The role of public trust during pandemics: Implications for crisis communication. Eur. Psychol. 2014, 19, 23–32. 

45. Shore, D.A. Communicating in Times of Uncertainty: The Need for Trust. J. Health Commun. 2003, 8, 13–14. 

46. European Commission. Communication from the Commission to the European Parliament, the Council, the European Economic and Social Committee and the Committee of the Regions Strengthened Cooperation against Vaccine Preventable Diseases com/2018/245 Final; Office for

Official Publications of the European Communities: Luxembourg, 2018.